边缘性人格障碍（BPD）是一种患者个体以情绪反应失调、自我意识和人际关系不稳定，常有行为冲动为临床特征的严重精神疾病。国外研究显示，BP患者占普通人群的2%，精神科门诊患者的10%，住院患者的20%，人格障碍患者的30%～60%[1]。由于BPD缺乏特征性的临床症状并常与其他一种或一种以上精神障碍共病，因此极易被误诊为精神分裂症情感障碍，尤其是在应激状态下极易爆发攻击、自伤等冲动行为，所以准确诊断和有效治疗BPD患者显得尤为重要。本研究对BPD的临床表现、治疗现状作一综述，以期降低在实践诊断上的困难，更好地指导临床心理治疗工作。

1 BPD的临床描述

1．1极不稳定且紧张的人际关系

BPD患者在亲密关系上，经常在理想化和极端贬低之间转化，让与之相处的人备受煎熬。在强烈依赖的同时患者还会以一种近似疯狂的方式去避免真正或想象出来的被抛弃的可能。这样极不稳定又紧张的人际关系同样也会反应在咨询关系中。表现为有时候对咨询师偶像式的崇拜，极其希望与其建立亲密的关系。但是这样的认知通常时间不久就会转变，走向另一个极端，觉得咨询师一无是处，甚至产生伤害其的冲动。如果治疗师处理不当很容易造成医患关系的恶化，激化患者的情绪甚至造成患者的自伤行为。

1．2情绪的不稳定性

BPD主要是情绪系统的一种系统性功能失调由明显的心境反应引起的情绪的不稳定性是BP的主要症状之一，也是BPD其他症状产生、持续和发展的重要原因。

1.2.1强烈的经常性的情绪变化：BPD患者会忽然出现严重的发作性的躁动不安、易激惹或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天。

1.2.2负性情绪：BPD患者不稳定的情绪多数情况都在焦虑、愤怒、抑郁等负性情绪之间转换，偶尔会有短暂的愉快心情。BPD的抑郁与情感障碍中的抑郁症有着本质区别，BPD的负性情绪是有着心理动力学根源的，使用抗抑郁药物治疗，抑郁状况没有得到显著改善。而且BPD患者没有早醒、体质量减轻等生物学特征性症状。还有研究显示，患者早期体验过的负性情绪的强度比童年性虐待经历更能预测成年后BPD症状的严重程度[2]。

1.3不成熟的防御方式

有专家认为婴儿在与母亲分离的阶段，遭遇到了当时还不能承受的心理挫折，导致心理结构异常，那么他就会持续地保留一些原始的防御方式。精神分析学家也认为BPD患者在心理成长过程中没有形成稳定的自我意向，所以生活中他们很难使用成熟的防御方式，而是主要使用分裂、投射、见诸行动这样的典型的不成熟防御方式。

1.3.1分裂：分裂是指暂时而剧烈地改变自己的性格或某种感觉，以期避免情绪苦恼。分裂是导致自我虚弱的根本原因，表现为将外部客体分为完全好和完全坏的两部分，同时伴随着对同一客体的态度从一个极端向另一个极端忽然转变，即对一个人的认知和感情会忽然倒转[3]。

1.3.2投射：投射是把自己所不能接受的性格、态度、欲望转移到别人身上，将别人作为自己的“代罪羔羊”，使自己逃避本该面对的责任。投射的过度使用使得BPD患者难以合理认知现实中事物的变化。

1.3.3见诸行动：见诸行动这种不成熟防御方式的过度使用，使得BPD患者很容易在应激状态下将言语转化为行动，而且是过激的行动。冲动行为的目的可能是为了缓解内心长期的孤独感和空虚感，也可能是长期积累的愤怒突然爆发，尤其是对被抛弃的愤怒，还有可能是操纵性的获得关心[4]。与反社会人格障碍（APD）不同的是，BPD患者的过激行为往往是指向自己，行动之后有后悔冲动的感觉；而APD患者的冲动行为主要指向外界，事后毫无悔意[5]。有研究进行随访观察发现，随着年龄的增长BPD患者的冲动行为有所改善，可能是因为阅历、与人接触的经验或者生活中的榜样作用等[6]。

1．4紊乱的自我身份认同

BPD患者对自己的知觉常常是模糊的，不一致的。由于BPD患者不能有意义、连贯一致地描述自己，使得其个人史资料很混乱，很难将这个人当作一个完整的人。这种表现被认为是因为分裂防御方式的使用，习惯性的将事物好的方面与坏的方面隔离开来，对他人和自己都只能片面性的认识[7]。还有研究者认为是因为极不稳定的情绪影响了认知过程，使得自我形象或自我意识持续不稳定，结果导致身份认同紊乱[8]。

1．5应激性的精神病性症状

BPD的类精神病性症状很多如人格解体、怪异思想、非真实感、非妄想性偏执、有现实基础的错觉或幻觉等。这些症状往往出现在应激状态下，尤其是对真正的或想象的被抛弃的恐惧情境中，持续时间比较短，几分钟到几小时，症状比精神分裂症轻，压力解除后很快就会缓解，抗精神病药物也有效。

2 BPD的治疗

国内对于BPD的治疗的研究还比较少，大多数国外学者都认同2个观点：①治疗是有效的，可以减轻症状，提高患者的生活质量，得到相对比较好的预后[9]。②对BPD的治疗应以心理治疗为主，药物治疗为辅,治疗周期很长，几个月甚至几年，需要治疗师投入大量的精力，而且治愈率很低[10]。

2．1辨证行为治疗（DBT）：DBT是经过临床验证被认可的有效的BPD的心理治疗方法，针对BPD特有的情绪调节系统功能失调，将认知行为疗法的行为改变原理和社会心理学原理、来访者中心疗法及禅宗的接纳理论相结合，帮助患者认识自我，学会如何处理情绪创伤、调节负性情绪，建立有效的人际关系，学会如何忍受生活中不可避免的痛苦。

DBT同时进行4种形式的治疗工作：①个人心理治疗：主要运用行为疗法使患者在两方面达到平衡，一方面接受自己和现实，一方面允许改变。②团体治疗：观察活动中患者的参与程度、防御方式、人际处理方式，训练患者的人际关系中冲突的处理技

巧，情绪调节技巧，改善其混乱的人际关系，增强自尊。③电话指导：治疗师与患者保持电话联系，以便在患者需要时寻求帮助，强化患者在实际情景中运用学到的技巧，并给以支持和鼓励。④督导会议：治疗师们每星期举行一次会议，讨论分析疑难病例，交流经验，必要情况下接受督导。

2．2家庭治疗：家庭治疗在BPD的治疗中应用渐多，有利于患者修复亲密关系，得到社会支持，减少自杀率。大多数治疗师都认为个别治疗结合家庭治疗可以明显改变BPD患者的病态认知和行为。但是对于家庭治疗的切入时机看法不同，有专家认为在治疗早期合并家庭治疗是非常有用的，一方面可以使一些无法处理的移情转换情景到家庭治疗中，另一方面利于治疗师保持客观，减轻对边缘青少年的反移情，利用自己的观察力带给家庭成员反思。但是Masterson早在20世纪70年代尝试早期合并家庭治疗后认为这样会造成更大的冲突和被抛弃的感觉，造成患者进一步的付诸行动[11]。

2．3移情中心治疗（TPF）：TPF是以心理动力学中的客体关系理论为基础的，它强调建立良好关系进行治疗，重视治疗过程中治疗师和患者的交互作用所起的作用。Lowwald[12]认为治疗活动是基于患者内化新的客体关系即与治疗师之间的客体关系的基础上的。患者若能将这种新的关系广泛运用到日常生活中去，治疗便是卓有成效的。

由于BPD患者混乱的人际关系一定会带入治疗之中，所以治疗开始的第一步是建立清楚明晰的外部契约，细节由双方共同反复商定，让患者认识到治疗师是与其他不同的人，对治疗保持积极的态度，即使产生移情、发生冲突，患者还能意识到自己是来做治疗的，明白自己有责任维持治疗最终达到治疗目的，避免患者以行动来反应甚至中断治疗。治疗过程中治疗师在审视自己的反移情的同时也要注意观察自己与患者之间的关系波动，此时此地地解释移情关系，以此让患者的移情与治疗师之间的依恋关

系达到统一，最终达到内化与治疗师之间的客体关系，并将其运用到日常生活中去的目的。在此过程中一旦医患关系发生激化就必须成为首要的讨论内容[13]，治疗师营造宽容的气氛鼓励患者表达对治疗的不满、内心世界的冲突以及被唤醒的负面情绪，并进行解释，使患者理解，创造出更完整的治疗联盟。

2.4沙盘游戏治疗（sandplay therapy）：目前已经有一些沙盘游戏治疗师应用这一技术成功治疗BPD的案例。精神分析学派对BPD心理病理机制的研究认为患者幼年时母子关系失衡即“母亲过分卷入”（over-involvement）和“母亲对孩子的需要的误解（misreading）及不适当的反应”导致BPD患者的病态心理，而在沙盘游戏中患者会自然而然的无意识的回到童年。沙盘游戏帮助游戏者接通意识与无意识的对话。大部分沙盘游戏治疗师都认为在治疗重症BPD患者时，为避免不必要的阻抗、倒退，最好不要在治疗初期就使用沙盘技术。

一般来说，在最初的几次沙盘游戏中BPD患者的沙盘传达出来的创伤性主题是隔离、威胁、限制[14]，代表自己的人物显得很孤独（代表自己的人物可能是2个或更多），与热闹的人群离得很远；沙盘中有栅栏、树篱等用来隔离外界或守护自己的物件；可能有桥，但是起不到任何连接的作用。在发生阻抗或退行的时候还会有婴儿或者重现之前沙盘中出现过的创伤主题。随着治疗的进展，受伤的主题越来越少，取而代之的是治愈的主题如连接、新生、对话[14]，在沙盘游戏的过程治疗师只是陪伴性的观察与记录，沙盘游戏结束后陪同来访者深入体验沙盘世界，给出隐喻性或提问性的诠释，帮助患者自省。

2．5药物治疗：低剂量的抗精神病药常用来控制BPD某些精神病症状如妄想、幻觉和分离症状等的急性发作，还可以控制愤怒和敌意，常用的有氟哌啶醇、羟哌氯丙嗪、氯丙嗪、氯氮平等。Bellino等[15]报道奥卡西平可以有效控制BPD的冲动行为，且耐受性较好。有研究认为各种抗抑郁剂可改善抑郁情绪,

对冲动、愤怒、情绪不稳、易激惹等有一定疗效，但也

有人持相反意见认为抗抑郁剂会增加患者的牵连观念和冲动行为。

药物治疗的远期疗效还有待探索。目前的研究认为药物治疗比较适应缓解急性症状，在急性症状缓解之后应积极进行有效的心理治疗。